Medewerker portal - Klanten portal
Home
Over Ons
Samenwerking
Thuiszorg nodig
Documenten
Nieuws
Contact
Menu
Home
Over Ons
Samenwerking
Thuiszorg nodig
Documenten
Nieuws
Contact
Klachtenformulier
Home
/
Belangrijke formulieren
/
Klachtenformulier
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
–
Stap
1
van 2
Indien u een klacht heeft over de diensten en/of medewerkers van st. ROZA zorg kunt u dit op 2 manieren indienen.
1e) Ontvangen via website d.d. : …………………….
2e) Rechtstreeks contact opnemen met st. ROZA zorg 020-610 85 55
Naam melder
*
Man / Vrouw
*
Man
Man
Vrouw
Melder is
*
Cliënt
Cliënt
Zorgverlener
Cliëntvertegenwoordiger
Derden
E-mailadres
*
Woonplaats
*
Telefoon
*
Volgende
Datum gebeurtenis:
*
Tijdstip gebeurtenis:
*
Locatie gebeurtenis:
*
Wat is of zijn de oorza(a)ken van de klacht?
*
Wat kunnen eventuele gevolgen zijn voor u of voor de cliënt?
*
Wie was of waren er betrokken bij deze klacht of op wie of wat heeft de klacht betrekking?
*
Wat kan ROZA zorg doen om in de toekomst (een) klacht(en) te voorkomen?
*
Hoe wilt u op de hoogte gehouden worden van de afhandeling van uw klacht?
*
Telefonisch
E-mail
Brief
Op of aanmerkingen:
Versturen